عدم اجرای تعهدات ازسوی بیمه، باعث شده است که بیمارستان ها، پزشکان و داروخانه ها بصورت آزاد اقدام به پزیرش کنند و این در حالی است که مردم برای بیمه خود، ماهانه حق بیمه پرداخت می‌کنند.
کد خبر: ۷۵۲۱۲۱
تاریخ انتشار: ۱۸ خرداد ۱۳۹۸ - ۱۵:۲۵ 08 June 2019

به گزارش خبرگزاری تابناک، خدمات درمانی از تعهدات مستمر و مهم تامین اجتماعی است که به بیمه شده اصلی و خانواده و افراد تحت تکفل او از ابتدای بیمه شدن ارائه میشود.

این خدمات هم در دوران بیمه پردازی و هم در زمان اســتفاده از خدمات و حمایت‌های سازمان ارائه می‌شود که خدمات درمانی شامل موارد زیر اســت: خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی، معاینات طبی و معالجات مربوط به دوران بارداری، زایمان، خدمات توانبخشی، خدمات تشخیصی و دارویی. خدمات درمانی سازمان به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه میشود.

اســتفاده از خدمات درمانی در مراکز، بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های متعلق به سازمان (درمان مستقیم) رایگان است و برای اســتفاده از خدمات درمانی مراکز طــرف قرارداد (درمان غیرمســتقیم) مبلغی به عنوان فرانشــیز (خودپرداختی) توسط بیمه شده پرداخت میشود.

اهمیت بحث درمان در تامین اجتماعی به گونه‌ای اســت که ۹ درصد از حق بیمــه ۳۰ درصدی کارگران و شاغلین در کارگاه‌های مشــمول قانون اجباری کارگران بابت درمان اخذ میشــود.

مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آن‌ها همانند سایر بیمه شدگان عادی میتوانند از دفترچه درمان برخوردار شــوند، صدور دفترچه پس از اخذ لیست ارسالی آنان از واحد امور فنی بیمه شدگان حداکثر تا دو ماه صورت میگیرد.

بیمه شدگان اختیاری نیز با پرداخت ۲۶ درصد از دستمزد اعلامی از کلیه خدمات از جمله خدمات درمانی سازمان بهره مند می‌شوند، برای ارائه خدمات درمانی به بیمه شــدگان حرف و مشاغل آزاد، حق بیمه به صورت سرانه دریافت می‌شود که طبق آن به ازای تعداد افراد تحت تکفل بیمه شــده اصلی، مبلغ سرانه درمان که توسط شورای عالی درمان هر سال تعیین میشود برای هرماه اخذ میشود.

تعرفه‌های خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی به شرح زیر است: در صورتی که بیمه شــده برای درمان بستری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند، ۹۰ درصد کل هزینه‌های درمانی بیمار براساس تعرفه‌های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می‌شود.

اگر مراجعه بیمه شــده برای درمان بســتری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، صد درصد هزینه‌های درمانی بیمار برابر تعرفه‌های مصوب دولتی به عهده سازمان خواهد بود، در صورتی که بیمه شده برای خدمات سرپایی به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند ۳۰ درصد هزینه به عنوان فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت میشود. در صورتی که مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد به صورت اورژانس باشد، کل هزینه‌ها براساس تعرفه دولتی توسط سازمان پرداخت می‌شود.

با این تفاصیل، اکنون شاهد عدم اجرای تعهدات بیمه تامین اجتماعی هستیم و این عدم اجرای تعهدات باعث شده است که بیمارستان ها، پزشکان و داروخانه‌ها بصورت آزاد اقدام به پذیرش کنند و این در حالی است که مردم برای بیمه خود، ماهانه حق بیمه پرداخت می‌کنند.

میثم حجتی پور مدیر درمان تأمین اجتماعی استان در گفتگو با خبرنگار تابناک درخصوص عدم پذیرش دفتر چه بیمه از سوی برخی پزشکان و داروخانه‌ها گفت:قرارداد امری دو طرفه است و باید مورد قبول هر دو طرف قرار بگیرد، تأخیر در پرداخت بدهی بیمه هم یکی از عوامل عدم پذیرش یا تمدید قرارداد از سوی پزشکان است که البته این بدهی مانند سایر بیمه‌ها چند ماهی تاخیر دارد، بررسی نسخ بیماران چند ماهی طول می‌کشد و حداقل دوماه برای قرار گرفتن در نوبت پرداخت زمان لازم است که پس از پرداخت بدهی بیمه، پزشکان طبق تمایل خود، اقدام به بستن قرارداد با بیمه خواهند کرد.

حجتی پور تصریح کرد: در موارد بستری، وجه تعرفه دولتی بعدأ از طریق دفتر اسناد، به حساب بیمار واریز می‌شود، اما در موارد سرپایی باید به پزشکان طرف قرارداد بیمه مراجعه شود.

به گزارش خبرگزاری تابناک، به نظر می‌رسد بیمه‌ها با این روند نتوانند رضایت پزشکان را جلب و قرارداد جدید عقد کنند، در نهایت نتیجه این خواهد بود که اولویت بیمه شدگان علیرغم پرداخت به موقع حق بیمه خود، در مواقع بیماری بجای دریافت درمان سریع، با کیفیت و آسان، باید مشغول پیدا کردن مراکزی باشد که از پس هزینه‌های آن بر بیایند.

منبع: تابناک
نظر شما
نام:
ایمیل:
* نظر:
آخرین اخبار